La santé pour tous en Palestine.

EN 2005, à l’occasion d’une mission en Palestine organisée par PAC Hainaut Occidental, réunissant plusieurs parlementaires, hommes politiques et acteurs de la société civile de notre région, nous avons visité la Bethlehem Arab Society for Réhabilitation (BASR), et fait la connaissance de son Directeur Edmund SHEHADEH.

Dans la foulée, une relation de partenariat longue et fructueuse s’est nouée entre la BASR et plusieurs institutions de notre Province. La plus importante est celle avec la Province de Hainaut, à travers sa Haute Ecole d’Infirmiers et kinésithérapeutes.

La BASR est une Organisation Non Gouvernementale sans but lucratif, fondée en 1960.
Elle est reconnue au niveau national pour les services médicaux et de réadaptation qu’elle rend aux bénéficiaires de différentes parties de la Palestine, en particulier les personnes handicapées, quel que soit leur âge, leur sexe, leur religion ou appartenance sociale.

La BASR travaille constamment à améliorer la qualité globale de la vie des personnes handicapées et autres groupes vulnérables, s’appuyant pour cela sur sa vision d’une intégration totale dans tous les aspects de la vie communautaire.

Progressivement, la BASR a mis au point et développé des programmes et des services innovants qui répondent aux besoins de la communauté Palestinienne.
Elle veut favoriser une société inclusive qui favorise l’égalité et le respect de la diversité et offre à ses citoyens des opportunités de vie digne. Pour ce faire, elle travaille sur plusieurs dimensions essentielles : l’autonomisation et le renforcement des capacités.

Toutes celles et ceux qui ont eu l’opportunité de visiter la BASR sont impressionnés par la vision humaniste de la personne handicapée et la très haute qualité des services rendus par l’institution

Les difficultés ne manquent pourtant pas : la colonisation, l’occupation par Israël, la faiblesse et la corruption qui caractérisent l’Autorité Palestinienne rendent le travail difficile.
Les résultats reposent encore pour une part importante sur les subventions mobilisées à l’extérieur de la Palestine.

Les contacts qu’Edmund Shehadeh a pu avoir chez nous, ont fait naître chez lui le projet de développer également une dynamique de mutuelle de santé afin de favoriser l’accès aux soins de qualité pour tous.

Grâce au travail de l’ABP WP (Association Belgo-Palestinienne), de la Province, du PAC, du MOC et de bien d’autres associations, notre région a développé de nombreuses actions de partenariat avec la Palestine.
Il y a ici une opportunité de renforcer encore cette solidarité en soutenant nos amis Palestiniens dans leur résistance à l’occupation et dans la construction d’une société Palestinienne solidaire.

(Extrait du Rapport du Secrétariat de l’OMS à la 69ème Assemblée Mondiale de la Santé du 19 mai 2016)

1. Le territoire palestinien occupé comptait en 2015 selon les estimations 4,75 millions d’habitants, soit 2,90 millions en Cisjordanie (61 %) et 1,85 million (39 %) dans la Bande de Gaza.
 1 Deux millions de personnes sont enregistrées comme réfugiés, dont 800 000 vivent dans 19 camps de réfugiés en Cisjordanie et huit camps dans la Bande de Gaza.
 2 On observe une forte proportion de jeunes ; 39,4 % des Palestiniens sont âgés de 0 à 14 ans (37,0 % en Cisjordanie et 42,8 % dans la Bande de Gaza), alors que seulement 2,8 % ont 65 ans ou plus.
 3 En une génération, l’âge médian a augmenté, passant de 16,4 ans en 2000 à 19,8 ans en 2015.

2. L’économie palestinienne, en déclin depuis 2012, a subi une nouvelle contraction à la suite du conflit dans la Bande de Gaza au milieu de 2014.
Début 2015, le produit intérieur brut s’inscrivait encore en baisse par rapport à l’année précédente. Le produit intérieur brut réel par habitant diminue depuis 2013.
Le chômage des jeunes dépasse 60 % dans la Bande de Gaza et 25 % des Palestiniens vivent actuellement dans la pauvreté.
La pleine mise en œuvre et l’actualisation des accords économiques israélo-palestiniens ainsi qu’une augmentation de l’aide des donateurs à l’autorité palestinienne et des réformes fiscales sont nécessaires pour améliorer la situation économique palestinienne et éviter une nouvelle année avec un déficit de financement.

3. On estimait à 25 % en 2014 le taux de pauvreté dans l’ensemble du territoire palestinien occupé, mais la différence était très marquée entre la Bande de Gaza (39 %) et la Cisjordanie (16 %).
En tout, 2,3 millions de Palestiniens ont besoin d’une assistance humanitaire (dont 1,2 million de réfugiés), et 1,6 million sont confrontés à l’insécurité alimentaire.

4. En 2015, le nombre de décès de Palestiniens dus à l’occupation militaire et à des actes de violence liés aux problèmes de sécurité a atteint 170,3 dont 152 enregistrés dans le territoire palestinien occupé (25 dans la Bande de Gaza).
Le nombre des blessés s’est établi à 15 377, dont 14 925 dans le territoire palestinien occupé (1375 dans la Bande de Gaza) ;3 39 % des traumatismes ont été dus à des balles réelles ou des balles métalliques enrobées de caoutchouc et 61 % à l’inhalation de gaz lacrymogènes ou à d’autres causes.
Au cours de l’année, 85 % des décès et 65 % des traumatismes dus à la violence liée à l’occupation militaire sont survenus après le 1er octobre.
Le niveau de la violence en Cisjordanie a été le plus élevé enregistré par le Bureau des Nations Unies pour la coordination des affaires humanitaires en une seule année depuis qu’il a commencé à suivre la situation en 2005.

5. En octobre des barrages ont été érigés près de l’entrée des hôpitaux palestiniens de Jérusalem-Est. Les établissements de santé de Cisjordanie ont fait état de 10 incursions des forces de sécurité en 2015.
Un décès est survenu dans la chambre d’un malade dans un hôpital de Cisjordanie lors de l’arrestation d’un patient par les forces de sécurité.

6. En Cisjordanie, y compris Jérusalem-Est, un quart de la population (668 000 habitants) vit dans cinq zones où elle est particulièrement exposée à l’isolement social, à des restrictions en matière de résidence et de planification, à la démolition de maisons et aux déplacements forcés, à un accès limité aux services palestiniens, aux affrontements avec les forces militaires et les colons israéliens, ainsi qu’à la menace de la violence.

7. L’accès aux services de santé est restreint par le mur et les postes de contrôle qui empêchent les patients, le personnel de santé et les ambulances d’accéder directement aux grands hôpitaux de recours palestiniens situés à Jérusalem-Est.
Pour les Palestiniens de Cisjordanie – à l’exclusion de Jérusalem-Est – et de la Bande de Gaza, l’accès aux centres médicaux de recours de Jérusalem-Est n’est possible qu’après obtention d’un permis délivré par les autorités israéliennes, un processus complexe qui peut entraîner des retards et un refus de soins.

8. Les patients de la Bande de Gaza ayant besoin de soins médicaux spécialisés ont été particulièrement touchés depuis 2013 par la fermeture du poste de Rafah entre la Bande de Gaza et l’Égypte, l’un des deux seuls points de sortie dont disposent les Gazaouis et le plus important pour les patients privés, pour des raisons de voyage et de coût.
Seuls 178 patients ont pu quitter la Bande de Gaza par Rafah en 2015 en raison de la fermeture de la frontière.

9. On constate un manque de transparence et de supervision par le Ministère israélien de la santé en ce qui concerne l’accès aux services de santé des 5936 prisonniers palestiniens de Cisjordanie et de la Bande de Gaza en détention et dans des établissements pénitentiaires en Israël et l’accès des Palestiniens détenus dans des établissements militaires et israéliens en Cisjordanie.
Par ailleurs, les médecins indépendants de l’extérieur ne peuvent avoir rapidement ou suffisamment accès à ces détenus.
L’OMS a cosigné une Déclaration commune des Nations Unies en 2015 contre l’alimentation forcée mettant l’accent sur les questions éthiques qui se posent dans le traitement des personnes qui ont entamé une grève de la faim.

10. Le Ministère palestinien de la santé, l’UNRWA, les organisations non gouvernementales et le secteur privé assurent ensemble la couverture géographique des services de soins primaires et des services de santé au niveau hospitalier.
La crise financière qui touche l’autorité palestinienne continue toutefois d’avoir de graves répercussions sur la portée et la qualité des services du Ministère de la santé.
Les déficits budgétaires ont conduit à d’importantes pénuries de médicaments essentiels et de produits médicaux jetables aussi bien en Cisjordanie que dans la Bande de Gaza, avec des ruptures de stocks en moyenne dans 20 % et 30 % des cas en 2015 ce qui a conduit à une augmentation du nombre des patients orientés vers des soins extérieurs.
Les restrictions imposées au mouvement des personnels de santé et des marchandises entravent le fonctionnement et le développement du système de santé.
Les services de santé ont souvent été désorganisés par les grèves des agents de santé et les arrêts de travail des fournisseurs.

11. La charge des maladies non transmissibles est importante dans le territoire palestinien occupé où les principales causes de décès restent les maladies cardiovasculaires, le cancer, les maladies cerébro-vasculaires, et le diabète, et l’on constate une forte prévalence des facteurs de risque de ces affections (tabagisme, mauvaise alimentation, et sédentarité).
Les maladies chroniques et leurs complications sont aussi à l’origine de la forte proportion des cas orientés par le Ministère de la santé aussi bien du point de vue de leur nombre que des coûts engendrés.

12. En 2013, le taux de mortalité infantile était de 12,9 pour 1000 naissances vivantes et le taux de mortalité des moins de cinq ans de 15,5 pour 1000, une amélioration sensible par rapport aux taux de 20,8 pour 1000 naissances vivantes et de 24,6 pour 1000 respectivement enregistrés en 2005.
Les données partielles et préliminaires plus récentes, ont toutefois suscité des préoccupations car, selon le rapport final de l’enquête palestinienne à indicateurs multiples de 2014, le taux de mortalité infantile et le taux de mortalité des moins de 5 ans en 2015 étaient supérieurs aux taux de 2013 (18 décès pour 1000 naissances vivantes et 22 décès pour 1000 naissances vivantes respectivement).

13. L’espérance de vie a augmenté dans l’ensemble, passant à 73,5 ans ; elle était plus élevée en Cisjordanie (73,9) que dans la Bande de Gaza (72,9) et meilleure pour les femmes dans l’ensemble du territoire (75,0 contre 72,0 pour les hommes).

14. La prévalence du handicap était de 2,7 % en Cisjordanie et de 2,4 % dans la Bande de Gaza.
Le nombre de handicaps a fortement augmenté dans la Bande de Gaza en 2014, à la suite du grand nombre de victimes de traumatismes, dont plus d’une centaine d’amputations, consécutives au conflit de juillet-août 2014.
On peut s’attendre à un accroissement de la charge des troubles mentaux et psychosociaux dans une population confrontée à une occupation prolongée, au manque de sécurité personnelle, à de graves restrictions en matière de circulation, et à des violations des droits de l’homme, y compris les déplacements en situation post-conflictuelle.

15. Aussi bien l’approvisionnement en eau que sa qualité laissent à désirer dans le territoire palestinien occupé.
Selon le Programme commun OMS/UNICEF pour le suivi de l’approvisionnement en eau et de l’assainissement, la proportion de la population bénéficiant de l’eau courante est passée de 88 % en 1995 à 56 % en 2015, la baisse la plus sensible enregistrée par un pays au cours de cette période.
 5. Dans la Bande de Gaza,
 6. une contamination fécale bactérienne a été détectée dans une proportion élevée des échantillons d’eau potable, par exemple dans les installations de dessalement, les camions citernes et les réservoirs individuels.
Les contaminants bactériens pénètrent dans le système à la source, le long du réseau d’approvisionnement ou à la livraison ainsi que par contamination au niveau des ménages.
L’aquifère côtier est bien au-dessous du niveau idéal et se trouve menacé de surexploitation et aussi de contamination par des eaux usées insuffisamment traitées.
Certaines mesures d’atténuation sont déjà en place, mais à long terme c’est tout le bassin de l’aquifère qui risque d’être contaminé.
Il est difficile d’analyser la qualité de l’eau et de réunir des éléments sur les effets potentiels de la mauvaise qualité de l’eau sur la santé faute de capacités et de matériels disponibles pour les tests dans la Bande de Gaza, notamment pour la recherche de virus et de contaminants chimiques, pesticides compris.
La capacité de traitement des eaux usées est insuffisante et le déversement des eaux usées non traitées contamine le milieu marin au voisinage des côtes.

16. On a constaté qu’environ 60 % des puits, 20 % des réservoirs d’eau des hôpitaux et 20 % de l’eau en bouteille en Cisjordanie contenaient au moins une certaine quantité de bactéries coliformes à un moment déterminé au cours de l’année écoulée.
L’approvisionnement en eau est surveillé, mais le manque de ressources et l’infrastructure insuffisante empêchent d’atténuer les difficultés ou d’améliorer les choses.
  3. L’infrastructure de traitement des eaux usées est également largement inadéquate.
De nouvelles recherches scientifiques s’imposent d’urgence pour mieux comprendre les effets sanitaires à court et à long terme des carences en matière d’approvisionnement en eau et d’évacuation des eaux usées en Cisjordanie et dans la Bande de Gaza.

L’offre de soins est organisée à la fois par le secteur public et par le secteur privé et associatif (Eglises).

  a. Les hôpitaux, centres de santé publics sont sensés offrir des soins à la population. Mais ces services de santé souffrent de problèmes de qualité de soins d et de prise en charge : les délais d’attente peuvent être longs, la pénurie de médicaments se fait souvent sentir. Les hôpitaux et centres de santé publics sont financés par l’Autorité Palestinienne (qui tire ses ressources tant de l’aide internationale que des impôts et taxes (TVA, qui passe par Israël, avec de fréquents retards et des mesures de rétorsion régulières ; impôts sur les sociétés et entreprises palestiniennes). Le personnel est salarié et payé par le Ministère. Les équipements, et frais de fonctionnement sont également pris en charge par le Ministère. Les salaires sont jugés insuffisants. De nombreux médecins complètent par des prestations dans le privé, ce qui accentue les problèmes de qualité de la prise en charge. Récemment, le Ministère a voulu imposé aux personnels de santé des structures publiques d’y prester à temps plein. En l’absence d’une revalorisation des salaires, cette mesure a été contestée (grèves, actions diverses…) et n’a pas été appliquée.

 b. Les hôpitaux privés et associatifs ne reçoivent pas de subventions de l’Autorité Palestinienne. Ils vivent de subsides et d’aides internationales qu’ils sont capables de mobiliser (ex. : BASR) et des paiements des soins facturés aux patients. Il existe des exceptions : l’ Autorité Palestinienne peut décider d’affecter une partie des ressources qu’elle mobilise dans l’aide internationale pour soutenir des initiatives privés spécifiques (handicapés…)

 c. L’UNWRA (Agence des N.U. pour les réfugiés), prend en charge les soins des réfugiés (internes et externes), et dispose aussi de ses propres infrastructures de soins.

La demande de soins est diversement rencontrée selon les catégories de population.

 a. Les fonctionnaires publics et leurs familles sont pris en charge par l’Autorité Palestinienne. Ils contribuent par une retenue (impôts et cotisation de sécurité sociale) sur leurs revenus. Ils disposent d’une carte de sécurité sociale qui leur permet de se rendre dans les structures de santé publiques pour y recevoir leurs soins, moyennant une petite contribution. Si les hôpitaux publics ne peuvent prendre en charge (pathologies complexes, urgences, non disponibilité de places…) les malades peuvent être référés par un médecin relevant du public vers une structure privée, voir vers un hôpital Israélien, voire à l’étranger (Jordanie, Egypte…). S’ils vont d’eux-mêmes dans les hôpitaux privés/associatifs, (ce qu’ils font régulièrement vu la médiocrité de la prise en charge du côté public), le coût des soins est à leur charge.

 b. Les fonctionnaires, travailleurs liés à l’OLP à l’intérieur comme à l’extérieur de la Palestine, sont pris en charge par l’OLP (Fond National Palestinien). Il en va de même pour le paiement des primes à des compagnies d’assurance privées pour les employés et cadres des délégations de l’Autorité Palestinienne à l’étranger.

 c. Les non fonctionnaires : - Les familles de prisonniers, des martyrs…sont en principe prises en charge par l’Autorité Palestinienne, via le Ministère des Affaires Sociales.

Il en va de même, en principe, pour les familles pauvres qui disposent également d’une carte de sécurité sociale.

(Cela ne semble pas fonctionner tellement dans la réalité).

Ils ne peuvent eux aussi qu’avoir recours qu’aux services de santé publics.

Les employés, ouvriers du secteur privé, et les travailleurs de l’informel (paysans, pêcheurs, petits artisans…) se débrouillent comme ils peuvent, en payant leurs soins, soit dans des structures publiques soit dans des structures privées.

La situation se caractérise donc par une forte dualité entre un secteur public, en principe quasiment gratuit, mais de qualité médiocre dans l’ensemble, et un secteur privé/associatif, de meilleure qualité, mais d’un accès beaucoup plus difficile, car celles et ceux qui y ont recours doivent pour la plupart prendre en charge le coût de leurs soins.
Les initiatives telles que celles de la BASR, qui allie très haute qualité de la prise en charge et l’accessibilité pour les plus pauvres, sont l’exception.
Sur le plan de la demande, les alternatives qui se présentent sont : soit la prise en charge par les Ministères, soit le recours aux assurances privées, soit la débrouille, c’est-à-dire le paiement direct en cas de maladie.

Aucune des solutions présentes ne donne satisfaction. Soit elles n’offrent pas de soins de qualité suffisante, soit elles sont peu accessibles financièrement.

Il existe donc un espace pour des initiatives de mutualisation des risques, via des systèmes d’assurances sociales solidaires, qui rencontreraient les besoins tant des familles du secteur informel que des fonctionnaires aujourd’hui largement insatisfaits.
(On pourrait imaginer la mise en place de Mutuelles de fonctionnaires pour gérer avec rigueur les cotisations que paient à la source les fonctionnaires, mais qui, dans le mode de gestion actuel, ne débouchent pas sur un système performant d’une offre de soins de qualité, ainsi que des Mutuelles pour toutes les familles relevant des secteurs privés et informels, qui sont aujourd’hui, pour la plupart, livrées à elles-mêmes.)
L’ensemble du système devra reposer prioritairement sur la mobilisation de ressources endogènes, et le contrôle de celles-ci par la population qui y contribue.

Même si la réalité de l’occupation rend la vie difficile et perturbe le déploiement de l’activité économique, la Palestine n’est pas un pays pauvre. Elle dispose de ressources.
Elle dispose aussi d’une population d’un niveau élevé d’éducation et d’instruction, qui a fait preuve de ses capacités de résistance et de prise en charge. La mise en place d’un système de santé reposant sur une mutualisation large des risques est possible.

Il est utile que les partenaires prêts à s’engager dans ce partenariat puissent ensemble mener une mission d’investigation sur la question.

 Les objectifs de cette mission :

 1. Approfondir la connaissance des réalités politiques, sociales, sanitaires et du système de santé tel qu’i fonctionne réellement.

 2. Rencontrer les acteurs publics (Ministère des Affaires Sociales, Ministère de la Santé…) et associatifs (BASR, Syndicats, communautés…), comprendre la place qu’ils occupent et le rôle qu’ils jouent ainsi que leurs relations.

 3. Vérifier la faisabilité de mise en place de différents types de mutuelles de santé. Il faudra examiner le cas échéant comment mettre en place un système de cotisations permettant une solidarité maximale (niveau de cotisation différenciée selon la hauteur des revenus), afin de pouvoir assurer également la mutualisation des pauvres et la prise en charge des cas lourds (handicaps, maladies chroniques…).

 4. Proposer dans la foulée de la mission un scénario qui permette de s’appuyer tant sur les pouvoirs publics que sur les associations et les communautés, qui réponde à nos principes de solidarité, de mutualisation et de participation populaire, mais qui aussi, prenne en compte les réalités politiques, sociales et institutionnelles de la Palestine.

Période et durée :

Rapidement, les partenaires intéressés devraient s‘accorder sur la période possible (fin 2016 ou début 2017 ?) La durée de la mission : entre une semaine et 10 jours maximum.



NB : Cette petite note a été rédigée sur base de quelques informations recueillies auprès d’Edmond SHEHADEH, sur le site de la BASR, de l’OMS, et d’un échange d’une heure avec Hassan ALBALAWI, conseiller à la Mission de Palestine pour l’UE, la Belgique et le Luxembourg.
Il faudra les compléter et les vérifier.



Le 06.09.2016

Luc Dusoulier et Jacques Varrasse.